Krvácení je ztráta velkého množství krve v krátké době, nejčastěji se jedná o tepenné krvácení. Při vnitřním krvácení opouští krev cévy, ale zůstává uvnitř těla. Při zevním krvácení opouští krev tělo ránou nebo tělním otvorem. Třebaže vnitřní i zevní krvácení mají běžně původ traumatický, může k nim dojít i z mnoha jiných důvodů, jako třeba při některých nemocech, komplikace v pooperačním období, po porodu.
Klasifikace krvácení
Krvácení se zpravidla dělí podle toho, k jak závažné krevní ztrátě dochází:
I. třída - se vyznačuje
- ztráta do 15% celkového objemu krve
- krevní ztráta do 750 ml
- puls do 100/min
- normální, nebo zvětšený rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem
- frekvence dýchání 14-20 dechů/min
- úzkost
II. třída - u této třídy lze zjistit
- ztráta 15-30% celkového objemu krve
- krevní ztráta 750-1500 ml
- puls nad 100/min
- normální krevní tlak
- zmenšený rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem
- frekvence dýchání 20-30 dechů/min
- úzkost
III. třída - u této skupiny lze očekávat
- ztráta 40% celkového objemu krve
- krevní ztráta 1500-2000 ml
- puls nad 120/min
- snížený krevní tlak
- zmenšený rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem
- frekvence dýchání 30-40 dechů/min
- úzkost a zmatenost
IV. třída - klinický obraz těchto pacientů může zahrnovat
- ztráta větší než 40% celkového objemu krve
- krevní ztráta nad 2000 ml
- puls nad 140/min
- snížený krevní tlak
- zmenšený rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem
- frekvence dýchání nad 35 dechů/min
- zmatenost a apatie
Vnější tepenné krvácení
Příčiny
Nejčastější příčinou bývá rána - většinou hluboká, bodná, řezná, sečná, tržná, apod. v důsledku které dochází k protětí, nebo poškození tepny.
Příznaky
- krev má světle až jasně červenou barvu, může být zpěněná
- z rány vystřikuje v pravidelných intervalech (podle pulsu) pod velkým tlakem, při poranění hlouběji uložené tepny volně vytéká, je však vždy patrná pulsace jejího proudu
- při krvácení z velkých tepen (krční, pažní, stehenní,..) lze vykrvácet do 60-90 vteřin
První pomoc
- musí být co nejrychlejší a vždy dostatečně účinná
stisknutí poraněné tepny prsty přímo v ráně
- provádíme vždy při zasažení tepen velkého kalibru (krční, pažní, podklíčková, stehenní), nebo při masivním nezvladatelném krvácení
- výhodné je obalit prsty kapesníkem, či mulem, který mám ránu lépe utěsní (ne však za cenu větší časové prodlevy)
- poraněného ukládáme do vodorovné polohy
- pokud se podaří krvácení tímto způsobem zastavit, stisk ruky nepovolujeme až do příjezdu RZP
stisknutí tlakového bodu
- tlakový bod je místo, ve kterém je tepna, přivádějící krev do poraněné oblasti velmi dobře hmatatelná a dostupná. Lze ji stisknout proti pevné překážce - kosti a uzavřít tak přívod krve k ráně
- způsob je rychlý, účinný a šetrný, lze jím zastavit, či výrazně omezit krvácení z většiny středních a malých tepen na okrajových částech těla (od lokte a kolene níže, tepny na hlavě)
- v některých případech lze využít spolupráce zraněného - pokud je toho schopen, drží si tlakový bod sám, než si ošetřující připraví a provede definitivní ošetření rány
- v praxi se nejčastěji používá 8 tlakových bodů :
1. Spánkový - na okraji tváře před ústím zevního zvukovodu
2. Lícní - na rameni dolní čelisti, asi 2-3 cm před jejím úhlem
3. Krční - mezi hrtanem a bočními krčními svaly na rozhraní střední a dolní třetiny krku, tepnu tiskneme 2-3 prsty proti krční páteři
4. Podklíčkový - za klíční kostí, tiskneme proti prvnímu žebru 3 prsty, zanořenými za klíční kosti
5. Pažní - z vnitřní strany zanoříme prsty mezi dvojhlavý a trojhlavý sval pažní, tepnu stiskneme proti pažní kosti
6. Břišní - v oblasti pupeční jizvy zachránce zanořuje krouživými pohyby pěst své natažené HK do té doby, dokud neucítí pulsovou vlnu a stálý odpor. Uzavírá tak břišní aortu stisknutím proti páteři. Zraněný musí ležet na rovné podložce a musí mít pokrčené DK. Od tohoto tlakového bodu se pozvolna upouští (užívá se jen v nejvyšší nutnosti - z důvodu velké traumatizace zraněného)
7. Stehenní - v třísle, tepnu komprimujeme proti pánevní kosti překříženými palci svých natažených horních končetin
8. Podkolenní – v oblasti mezi zadní částí stehna a lýtka (podkolenní část), tepnu stiskneme 2-3 prsty proti zadní stěně kolena
! ! !
jsme-li úspěšní při zástavě krvácení pomocí tlakového bodu, vždy se snažíme o konečné řešení v rámci PP a přikládáme tlakový obvaz. Teprve po jeho dokončení povolujeme stisknutí tepny.
Zástava krvácení pomocí tlakového obvazu
- správně přiloženým tlakovým obvazem je možné zastavení krvácení ze všech tepen středního a malého průměru.
- tlakový obvaz nejlépe zhotovíme z originálního zdravotnického materiálu (Hotový obvaz č. 3 a 4,..)
- jsme-li nuceni improvizovat, pak je vhodné použít kapesníků, šátků, různých částí oděvu apod.
- funkční tlakový obvaz se skládá z několika částí: vrstva krycí - je přímo na ráně a měla by být dle možností sterilní, vrstva tlaková - hlavní funkční část obvazu která stlačuje cévu, vrstva připevňovací - obinadlo, nebo trojcípí šátek.
Po dokončení tlakového obvazu průběžně sledujeme jeho funkčnost - nesmí prosakovat krví. Lze přiložit maximálně 3 tlakové vrstvy, jsme-li neúspěšní, je nutné volit jiný způsob, kterým krvácení zastavit.
Při zástavě krvácení na končetině postupujeme takto
- postiženou končetinu zvedneme do výšky, poraněného současně posadíme, nebo položíme
- stiskneme příslušný tlakový bod (pažní, stehenní)
- přikládáme tlakový obvaz, výjimečně zaškrcovadlo
- ošetřenou končetinu ukládáme do velkého šátkového závěsu, dolní končetinu necháváme nataženou, mírně jí vypodložíme
Zástava krvácení pomocí zaškrcovala
Jde o způsob nanejvýš agresivní, který ohrožuje nataženou část těla nedostatkem kyslíku a živin s event. možnými dalšími následky
Tento krok volíme vždy až v těchto přesně vymezených situacích:
- při extrémním krvácení z tepen velkého kalibru - stehenní, pažní
- při úrazové ztrátě (amputaci) končetiny, provázené masivním krvácením
- prosakuje-li 3. vrstva správně přiloženého tlakového obvazu
- při otevřené zlomenině provázené masivním krvácením
- zaklíněné těleso v ráně, komplikované krvácením
- při některých typech tzv. Crush syndromu (syndrom zasypání)
- výjimečně pouze dočasně při malém počtu zachránců a velkém počtu zraněných (hromadné neštěstí, ..) Po postupném ošetření zaškrcovadlo snímáme.
Ideální je použít standardního pryžového zaškrcovadla, které lze vylepšit přiložením tlakové vrstvy v místě průběhu tepny pod zaškrcovadlem. Nemáme-li k dispozici originální zaškrcovadlo, používáme trojcípí šátek složený do kravaty, popř. jiný improvizovaný materiál (pásek, část oděvu, ….).
Nikdy však nesmí jít o materiál, který by traumatizoval danou část těla (provázek, drát, úzké a řezavé materiály apod.).
O správnosti přiložení zaškrcovadla nás informuje bledá barva končetiny, která je chladná, na periferii není přítomna pulsová vlna.
Končetinu po zaškrcení znehybňujeme, je-li možnost tak chladíme a přikládáme časový údaj, o tom, kdy jsme končetinu zaškrtili.
Definitivně přiložené zaškrcovadlo již nepovolujeme. Efekt krátkého prokrvení končetiny je příliš malý oproti možnému riziku vzniku tzv. bariérového šoku - kdy při povolení zaškrcovadla dochází k vyplavení zplodin anaerobního metabolismu z končetiny do oběhu, celkový stav pacienta se tím může výrazně zhoršit.
Vnější žilní krvácení
Příčiny
- povrchní řezné, sečné, zhmožděné, hluboké a jiné rány a hluboké odřeniny
- dochází k poranění tenkostěnných povrchově pobíhajících cév a žil
Příznaky
- krev je tmavá
- krev z rány volně vytéká, krvácení nevede většinou k bezprostřednímu ohrožení života člověka
- výjimečně může krev z rány stříkat (žilní městky na bércích), není však patrná pulzace jejího proudu
První pomoc
- okamžité zvednutí poraněné končetiny do výšky, které krvácení zastaví, nebo výrazně omezí
- posazení, event. položení postiženého, uvolnění možné překážky v odtoku krve z poraněné oblasti (nejčastěji oděv,…)
- přiložení tlakového obvazu na ránu při stále elevované končetině
- kontrola funkčnosti tlakového obvazu
- znehybnění končetiny, resp. mírné vypodložení
- jako možná přidružená komplikace může být tzv. vzduchová embolie - nasátí vzduchu do poraněné žíly a jeho vmetení do plicních cév
Vnější smíšené krvácení
Je nejčastějším druhem krevní ztráty. Velké kmeny cévních svazků (tepny, žíly) probíhají souběžně, často dochází k poranění obou cév.
Způsob zastavení takového to krvácení volíme podle závažnosti krvácení. Vždy je ale podmínkou, aby šlo o co nejšetrnější způsob zástavy krvácení. Ve většině případů je dostačující
přiložení tlakového obvazu.
Při vlásečnicovém krvácení je porušena souvislost nejjemnějších cévek, které probíhají v podkoží. Příčinou jsou oděrky, drobné řezné a tržné ranky. Krvácení není pro postižené nebezpečné z hlediska krevní ztráty, většinou se zastavuje samo. Při ošetření často vystačíme s mírnou kompresí, či jen sterilním překrytím ranky.
Krvácení z přirozených tělních otvorů
Krvácení z nosu
- vzniká traumaticky (úder do nosu), či jako příznak interního onemocnění (vysoký krevní tlak, krevní onemocnění), případně chronického poškození nosní sliznice zánětem
- neohrožuje bezprostředně život, bývá nepříjemné
- krvácení zastavíme pevným stisknutím kořene nosu na minimálně 5 minut při současném mírném předklonu hlavy, poté stisk velmi pomalu povolujeme, pokračuje-li krvácení, lze stisk opakovat
- lze přiložit studené obklady na čelo a zátylí
- dutinu nosní nikdy sami netamponujeme
- můžeme též přiložit odsávací prakový obvaz
Krvácení ze zvukovodu
- drobné vniká při poranění zvukovodu nejč. cizím tělesem
- závaznější dlouhodobě nevýrazné krvácení při možném současném výtoku mozkomíšního moku, které je známkou těžkého poranění – hlavy (zlomeniny baze lební)
- na ucho vždy přikládáme sterilní odsávací ovaz, další péči volíme dle celkového stavu zraněného
- i při drobných poraněních zvukovodu je třeba odborné ORL vyšetření
Krvácení z dutiny ústní
- nejnebezpečnější je masivní krvácení z jazyka, měkkého patra a nosohltanu, které se pokoušíme zastavit stisknutím příslušného krčního tlakového bodu
- při krvácení z vnitřní strany tváře používáme lícní tlakový bod
- větší krvácení, které provází vylomení zubu, stavíme dostatečně vysokým tamponem ze sterilního materiálu, vloženým do zubního lůžka, vyzveme zraněného aby skousnul na 20 - 30 minut, poté stisk pozvolna povoluje, tampon necháme samovolně uvolnit
Zvracení krve
- je příznakem vážného vnitřního onemocnění (krvácení ze žaludečního vředu, jícnových varixů, …) může být důsledkem úrazového děje (poranění břišních orgánů)
- postiženého ošetřujeme v poloze na zádech s pokrčenými dolními končetinami, přikládáme studené obklady na břicho
- výjimečně lze podávat ústy několik kostek ledu, které postižený polyká celé
- provádíme protišoková opatření, voláme RZP
Vykašlávání krve
- provází těžká plicní onemocnění při jejich náhlém zhoršení (embolizace do plic, nádorové onemocnění plic), může vzniknout v důsledku úrazu hrudníku (kontuze, komprese)
- ošetřujeme v polosedě, zajišťujeme tělesný a hlasový klid, je-li to nutné, protišoková opatření
- přikládáme studené obklady na hrudník
- při prudkém vykašlávání (chrlení) krve volíme polohu na boku s mírně vypodloženým hrudníkem, vždy provádíme protišoková opatření
Krvácení z močových cest, pohlavních orgánů a konečníku
- příčinou bývá nejčastěji primární onemocnění těchto orgánů, méně často úrazový děj, nejnebezpečnější bývá gynekologické krvácení, nejčastěji po překotném porodu, nebo při potratu
- postiženou pokládáme na záda, po zajištění nezbytné hygieny přikládáme dostatečně silnou odsávací vrstvu, dolní končetiny ve stehnech překřížíme a vypodložíme. Je možné přikládat studené obklady na břicho. Je-li krvácení masivní a neztišitelné, je metodou volby použití břišního tlakového bodu, rychlé přivolání RZP
- ostatní méně výrazná krvácení v těchto lokalitách ošetřujeme přiložením sterilní odsávací vrstvy v poloze používané při ošetřování poraněného břicha
- zajišťujeme RZP
Vnitřní krvácení
Je rovněž nebezpečné a těžko diagnostikovatelné. Dochází k němu při poranění, pádech, úderech, nárazech, kompresích, kontuzích, aj.
Při vnitřním krvácení může postižený ztratit velké množství krve, což může mít za následek šok či nehůř i smrt. Rychlost vnitřního krvácení závisí na mnoha faktorech (krvácející tepně, místě v těle, rozsahu, příčině, …..)
Nejčastější vnitřní krvácení bývá do:
- dutiny břišní
- dutiny hrudní
- dutiny lební
- do měkkých tkání
Závažnost až záludnost vnitřního krvácení tkví ve skutečnosti, že není přítomen alarmující proud krve, který u vnějšího krvácení upozorňuje na závažnost stavu. K upřesnění diagnosy může pomoci, známe-li mechanismus úrazu, při kterém vnitřní krvácení můžeme předpokládat.
V některých případech jsou přítomny tzv. přidružené příznaky - při poranění břicha úlevová poloha, event. zvracení krve, při poranění hrudníku dušnost, omezené dýchání a dýchací pohyby, popř. nástup bezvědomí. Výron krve mezi svalové vrstvy je provázen deformací, otokem části končetiny.
! ! !
Nejzávažnějšími příznaky, které bývají často jedinými známkami vnitřního krvácení jsou známky rozvíjejícího se šoku! V tomto případě je víc než kdy jindy bezprostředně ohrožen život člověka.
První pomoc
- při prvních varovných příznacích vzniku šoku provádět protišoková opatření, poraněného ukládáme do protišokové polohy, event. autotransfusní (končetiny zvedneme a od periferie je obtočíme elastickým obinadlem)
- co nejrychleji voláme RZP s upřesněním, že se jedná zřejmě o vnitřní krvácení (postiženému v danou chvíli pomůže pouze odborná zdravotnická pomoc, podání náhradních infuzních roztoků a neodkladný chirurgický výkon)
- zraněného nikdy neopouštíme, průběžně kontrolujeme stav životních funkcí a stav vědomí
- vnitřní zranění s podezřením na krvácení nikdy nepodceňujeme , vždy zajistíme dokonalé odborné vyšetření, vyloučíme tak zanedbání celkového těžkého stavu, který může skončit tragicky.
! ! !
Při ztrátě velkého množství krve může kromě rozvíjejícího se šoku dojít i k selhání dalších životně důležitých orgánů, nebo jejich poškození, popřípadě i k zástavě srdečního oběhu s následnou zástavou dechu a smrtí pacienta. Vaše rychlé jednání může zraněnému zachránit život.
